Konferencija Šiauliuose: ką galime padaryti, kad gydymas antibiotikais taptų dar racionalesnis?

2018 lapkričio 7 d. įvyko antroji Lietuvos klinikinės farmakologijos ir Šiaulių teritorinės ligonių kasos organizuota konferencija „Racionaliosios antibiotikoterapijos aktualijos“. Renginys susilaukė didelio susidomėjimo  - jame dalyvavo daugiau nei 100 gydytojų iš Šiaulių regiono. Konferencijos metu buvo pristatyti pirmieji Šiaulių vaistų komiteto vykdomos veiklos rezultatai – prof. Dr. R. Mačiulaitis pasidalino retrospektyvinio tyrimo „Neracionalus antibiotikų vartojimas bei  jo sukeliamos pasekmės vaikų amžiuje“ duomenimis. Klinikinės farmakologijos rezidentas V. Galaunė pristatė pranešimą apie racionalaus vaistų vartojimo principus, Europos ligų kontrolės ir prevencijos centro dažniausių infekcijų sukėlėjų atsparumo antibiotikams duomenis bei kitas su antibiotikų vartojmu susijusias aktualijas, remiantis mokslinės literatūros duomenimis. Šiaulių TLK Kontrolės skyriaus vedėja D. Ozolienė supažindino konferencijos dalyvius su antibiotikų skyrimo iššūkiais ir pasiekimais Šiaulių regione. Po pranešimų vyko diskusija, kurios metu gydytojai pasidalino kasdienėje klinikinėje praktikoje iškylančiais su antibiotikų vartojimu susijusiais nuogąstavimais, buvo aptariama kaip dar būtų galima skatinti racionalų vaistų vartojimą.

 

Vaikų infekcinių ligų gydymo racionalumas įvairus

 

Gydytojas nefrologas ir klinikinis farmakologas prof. dr. R. Mačiulaitis pristatė Šiaulių regione atlikto retrospektyvinio tyrimo, kuris siekė įvertinti infekcinių ligų gydymo racionalumą vaikų amžiuje bei neracionalaus antibiotikų vartojimo pasekmes. Į tyrimą įtraukta 180 vaikų, kurie pirmą kartą gyvenime diagnozuota infekcinė liga ir pastarųjų 6 mėnesių laikotarpiu nebuvo gavę sisteminio antibakterinio gydymo. Tiriamųjų amžiaus mediana buvo 6  mėnesiai, 57.8% buvo berniukai. 71.1% vaikų nustatytos viršutinių kvėpavimo takų infekcijų diagnozės, 25.6% - apatinių kvėpavimo takų, likusiems  - kitų lokalizacijų infekcinių ligų diagnozės. Vertinant gydymo racionalumą, tiriamieji suskirstyti į 3 grupes: 1) vaikai, kuriems skirtas simptominis gydymas; 2) vaikai, kuriems skirtas gydymas siauro – vidutinio spektro antibiotikais (fenoksimetilpenicilinas, amoksicilinas, ampicilinas); 3) vaikai, kuriems skirtas gydymas plataus spektro arba rezerviniais antibiotikais (ampicilinas/sulbaktamas, sultamicilinas, amoksicilinas/klavulano rūgštis, cefalosporinai, fluorchinolonai, makrolidai) (žr. pav. 1).

Pav.  1. Infekcijų dažnis pagal lokalizaciją skirtingose tiriamųjų grupėse. VKTI – viršutinių kvėpavimo takų infekcija, AKTI – apatinių kvėpavimo takų infekcija, a/b – antibiotikai

 

Tyrimas parodė, kad gydymo racionalumas varijuoja nuo 2.9 iki 100%. Visi simptominio gydymo atvejai buvo įvertinti kaip racionalūs, tuo tarpu tik 2 iš 69 atvejų, kuomet buvo skirtas gydymas plataus spektro ar rezerviniais antibiotikais buvo priskiriami racionaliam gydymui. Pažymėtina, kad vertinimas buvo atliktas nagrinėjant įrašus ambulatorinėse asmens sveikatos, todėl galimai nebuvo įvertinti kiti veiksniai, kurie nebuvo aprašyti vizito metu. Racionalumo vertinimas pateikiamas pav. 2.

Pav.  2. Gydymo racionalumo įvertinimas skirtingose tiriamųjų grupėse.

 

Šie neracionalaus gydymo atvejai yra nepageidautini, nes, kaip parodė tyrimas, platesnis antibiotikų spektras siejamas su dažnesnėmis infekcijomis ir galimai su dažnesnėmis hospitalizacijomis dėl infekcijų.

 

Racionalus antibiotikų vartojimas užkerta kelią ilgalaikėms neigiamoms pasekmės

 

Klinikinės farmakologijos gydytojas rezidentas V. Galaunė pasidalino įžvalgomis apie racionalų antibiotikų vartojimą, remdamais mokslinės literatūros duomenimis.

Infekcinių ligų gydymas turi prasidėti nuo tikslios diagnozės. Bakterines infekcijas reikia įtarti pacientui karščiuojant, esant didelei CRB koncentracijai, nustačius padidėjusį neutrofilų kiekį kraujyje, šlapimo takų infekciją – esant leukociturijai, bakterinį tonzilitą – esant teigiamam streptestui. Tačiau tiksliausiai bakterinės infekcijos buvimą parodo teigiamas pasėlis iš infekcijos židinio. Labai svarbu, jog nustatyti simptomai, labaratorinių ir instrumentinių tyrimų pokyčiai būtų vertinami kompleksiškai, nes pavieniai nukrypimai nuo normos nebūtinai reiškia, jog pacientas serga bakterine infekcija. Net ir teigiamas pasėlis gali rodyti tiesiog anatominės srities kolonizaciją, o tokiu atveju gydymas antibiotikas paprastai neskiriamas. Laboratorinių tyrimų pokyčius taip pat gali lemti kitos ligos, pvz., onkologiniai ir autoimuniniai susirgimai. Todėl prieš pradedant infekcinių ligų gydymą svarbu įvertinti klinikinių duomenų visumą (pav. 3).

 

Pav.  3. Vienas svarbiausių racionalaus antibiotikų varotjimo principų – poveikio būtinumas.

 

Diagnozavus bakterinę infekciją ir nusprendus pradėti gydymą, rekomenduojama skirti siauriausio įmanomo spektro antibiotiką prieš numatomą sukėlėją. Skiriant plataus spektro antibiotikus, ne tik didėja atsparių padermių skaičius, bet ir komplikacijų rizika. Pavyzdžiui,  C. difficile sukeltas enterokolitas, kuris yra potencialiai mirtina komplikacija,  dažniau pasireiškia pacientams, kuriems skiriami plataus spektro antibiotikai. Jei tik įmanoma, renkantis antibiotiką reikia vadovautis vietiniais (regioniniais arba nacionaliniais) bakterijų jautrumo duomenimis. Bakterijų padermės, kurios yra jautrios tam tikram antibiotikui vienose šalyse, gali būti atsparios kitose (pav. 4).

Pav.  4. S. pneumoniae atsparumas penicilinams Europos šalyse.

 

Betalaktaminiai antibiotikai su betalaktamazės inhibitoriais, pvz., ampicilinas ir sulbaktamas, amoksicilinas ir klavulano rūgštis, dažnu atveju neturėtų būti skiriami kaip pirmos eilės gydymas, ypač gydant kvėpavimo takų infekcijas. Remiantis epidemiologiniais duomenimis, dažniausias pneumonijos sukėlėjas S. pneumoniae, Lietuvoje yra jautrus penicilinui. Todėl plaučių uždegimo gydymas bus veiksmingas ir skiriant siauresnio spektro antibiotikus. Ampicilinas ir sulbaktamas yra plataus spektro antibiotikas, kuris gali būti veiksmingas net ir gydant atsparios karbapenemams Acinetobacter baumanii sukeltas infekcijas. Tai yra dar viena priežastis, kodėl plataus spektro antibiotikai turėtų būti skiriami tik remiantis pasėlio duomenimis (etiologiškai) arba sunkių, gyvybei grėsmingų infekcijų gydymui.

Pagrindinis dokumentas, kuriuo reikia vadovautis skiriant antibiotiką yra preparato charakteristikų santrauka. Jį galima rasti adresu https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications. Šiame dokumente galima rasti tiek registruotas vaisto indikacijas, tiek dozavimo rekomendacijas esant įvarioms klininėms situacijoms, pvz., esant inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumui. Svarbu prisiminti, jog leidžiamųjų ir geriamųjų vaisto formų indikacijos gali skirtis. Pagrindinė to priežastis - skirtingos vaisto koncentracijos, kurios susidaro infekcijos židinio vietoje. Todėl keičiant leidžiamąją vaisto forma į geriamąją, būtina pasitikslinti ar užtikrinsime saugų ir veiksmingą gydymą. Pavyzdžiui, leidžiamasis cefuroksimas turi registruotą indikaciją intraabdominalinėms infekcijoms gydyti, o geriamoji šio vaisto forma – ne.

Lygiai taip pat svarbu atsižvelgti ir į inkstų funkciją. Inksų funkcija gali būti svarbus veiksnys skiriant net ir „paprastus“ antibiotikus tokius kaip nitrofurantoinas, nes šio vaisto skyrimas yra kontraindikuotinas, jei kreatinino klirensas yra mažesnis nei 60ml/min. Todėl norint saugiai paskirti vaistinį preparatą būtina įvertinti informaciją, kuri yra vaistinio preparato charakteristikų santraukoje (pav. 5).

Pav.  5. Inkstų funkcijos įvertinimo svarba, skiriant antibiotikus

 

Antibakteriniai vaistai pasižymi įvairiomis farmacinėmis ir farmakologinėmis savybėmis, todėl galimos reikšmingos sąveikos su kitais vaistiniais preparatais (pav. 6 ir 7). Pavyzdžiui, geriamojo cefuroksimo absorbciją blogina vaistai mažinantys skrandžio rūgštingumą. Makrolidų grupės antibiotikai, eritromicinas ir klaritromicinas, slopina vaistus metabolizuojančius kepenų fermentus. Todėl skiriant šiuos makrolidus su kalcio kanalų blokatoriais, benzodiazepinais, rivaroksabanu ir kai kuriais kitais vaistais, kurie yra metabolizuojami kepenyse, tikėtina, jog paciento organizme susidarys didesnės minėtų vaistinių preparatų koncentracijos. Visų vaistinių preparatų, įskaitant ir antibiotikų, sąveikas galima rasti jau minėtoje Preparato charakteristikų santraukos 4.5 skyriuje.

Pav.  6. Kliniškai reikšmingos makrolidų, fluorchinolonų ir kitų vaistų sąveikos. .

Pav.  7. Kliniškai reikšmingos ampicilino, amoksicilino, cefuroksimo aksetilio ir tetracikinų ir kitų vastų sąveikos.

 

Pokyčiai vyksta: antibiotikai vartojami racionaliau

 

Šiaulių TLK Kontrolės skyriaus vedėja D. Ozolienė supažindino konferencijos dalyvius su antibiotikų skyrimo iššūkiais ir pasiekimais Šiaulių regione bei palygino juos su visos Lietuvos rezultatais. Šiaulių TLK aktyviai prisideda prie racionalaus antibiotikų vartojimo skatinimo Šiaulių regione. Institucija nuolat rengia metodinius raštus bei rekomendacijas apie racionalų antibiotikų vartojimą asmens sveikatos priežiūros įstaigose (ASPĮ), atlieka kompensuojamųjų antibiotikų stebėseną pagal Valstybinės ligonių kasos (VLK) patvirtintus rodiklius, organizuoja aptarimus su didžiausius rodiklius turinčių savivaldybių ASPĮ, platina pranešimus apie racionalų antibiotikų vartojimą visuomenei ir kita. Šios priemonės padėjo net keletą kartų sumažinti antibiotikų vartojimą kūdikiams (pav.8).

 

 

Pav.  8. Kompensuojamųjų antibiotikų receptų skaičiaus, tenkančio 1000-čiui tais metais gimusių kūdikių, 2013, 2015 ir 2017 m. palyginimas Šiaulių TLK savivaldybėse


 

Pav.  9. Kompensuojamuosių antibiotikų (penicilinų, makrolidų ir cefalosporinų) išrašymo pasikirstymas (%) 2015-2017 m. Šiaulių TLK ir Lietuvos mastu

 

Taip pat pamažu didėja siauro – vidutinio spektro kompensuojamųjų antibiotikų skyrimas vaikams: 2015 m. amoksicilinas sudarė 46,4% visų skiriamų antibiotikų, tuo tarpu 2017 m. – 50,1%; panašiai padidėjo ir fenoksimetilpenicilino skyrimas (nuo 7,5% 2015 m. iki 10,7% 2017 m.) ir atitinkamai mažėjo plataus spektro ir rezervinių antibiotikų skyrimas vaikams (Pav. 9).

 

Ką galime padaryti, kad gydymas antibiotikais būtų dar racionalesnis?

 

Konferencijos pabaigoje dalyviai buvo pakviesti padiskuotuoti, ką būtų galima padaryti, kad gydymas antibiotikais taptų dar racionalesnis ir būtų išvengta neigiamų pasekmių. Diskusija prasidėjo gydytojų išsakytais nuogąstavimais, kad skiriant siauriausio spektro antibiotikus rizikuojama nepadengti visų tikėtinų sukėlėjų. Buvo pateiktas pavyzdys, kad faringotonzilitas gali būti sukeltas ir Haemophilus influenzae, o tuomet fenoksimetilpenicilinas būtų neveiksmingas. Taigi, bent jau dalis gydytojų, skirdami platesnio spektro antibiotikus, siekiant apsisaugoti nuo galimo neveiksmingumo.

Diskusijos metu buvo išsakyta daugybė idėjų, kokių realių priemonių turi būti imamasi, kad gydymas antibiotikais taptų racionalesnis. Pirmiausia, reikia suteikti gydytojams galimybę atlikti kokybišką ir visavertį pacientų ištyrimą, neapsiriboti vien klinikiniu ištyrimu, bet ir atlikti laboratorinius tyrimus, tokiu būdu pagerinant diagnozės tikslumą. Kaip viena, iš svarbiausių priemonių šiam tikslui įgyvendinti, pasiūlyta įdiegti kiekybinio CRB tyrimo galimybę. Papildomai motyvuojant gydytojus TLK pateikė VLK pasiūlymą kiekybinį CRB tyrimą įtraukti į paslaugų, už kurias mokamas skatinamasis priedas, sąrašą. Visgi pokyčiai nebus įmanomi, kol nebus sutarta, kad empiriniam gydymui reikia orientuotis į infekcijos sukėlėjų vietinio jautrumo profilį, o ne vien į kitų šalių patirtis ir tokiu būdu nesivadovauti vien nepagrįstomis baimėmis atspariems ir empiriškai nepagrįstiems sukėlėjams, tokiems, kaip Haemophilus influenzae sukėlėjai pirmą kartą susirgusio viršutinių kvėpavimo takų infekcija vaiko atveju. Atsižvelgdami į tai, dalyviai pateikė pasiūlymą ambulatorinėmis sąlygomis atlikti vaikų, sergančių ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis, pasėlio tyrimą, siekiant išsiaiškinti mūsų šalyje vyraujančius sukėlėjus, sudaryti mikroorganizmų jautrumo žemėlapį Šiaulių regione (idealiu atveju visoje Lietuvoje), kad būtų išvengta nepagrįstų baimių ir empirinis antibakterinis gydymas taptų tikslingesnis. Tam, kad pokyčiai būtų ilgalaikiai ir būtų suvienodinta gydymo praktika, reikia paruošti aiškias nacionalinio lygio gydymo rekomendacijas empiriniam antibakteriniam gydymui (pirmiausia viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų infekcijoms gydyti ambulatorinėje praktikoje vaikų amžiuje).

 

Šiaulių vaistų komitetas kartu su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų klinikinės farmakologijos gydytojais rezidentais ir gydytojais klinikiniais farmakologais įsipareigoja tęsti pradėtą darbą, skatinant racionalų antibiotikų vartojimą. Konferencijos metu pristatyti rezultatai buvo įvertinti palankiai. Gydytojai taip pat yra suinteresuoti prisidėti prie racionalalaus antibiotikų vartojimo. Visų suinteresuotų šalių bendradarbiavimas ir kompleksinių priemonių taikymas turėtų būti esminiai veiksniai, lemiantys racionalaus antibiotikų vartojimo užtikrinimą.

Please reload

Naujausi straipsniai

Please reload

Archyvas

Please reload

©2017 Lietuvos klinikinės farmakologijos draugija